自诉人:

    被告人:

    案由和诉讼请求:

    事实与理由:

     证人姓名和住址，证据名称和来源:

        此致

         x x x 人民法院

    附:本诉状副本     份

自诉人:（签名或盖章）

年   月   日

注：
    1、本自诉状供刑事自诉案件起诉用，仅用于追究被告人刑事责任，用钢笔或者毛笔书写。
    2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
    3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
    4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
    5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。