委托单位名称：          住所地：

    法定代表人或主要负责人姓名：          职务：

    受委托人姓名：       性别：         年龄：          工作单位：          住址：           联系电话：

    现委托               在我单位与                 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托单位:（公章）  

受委托人：：(签名或盖章)

     年    月    日