申请人：应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话。

    被申请人：应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话。

    上列申请人与被申请人，因          纠纷，于   年   月   日向你院起诉在案，现因                为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项（或某项物品），现将事实和理由分述如下：

    请求事项：写明急需先予执行的事实，说明申请人对于被申请人并无对待给付的义务；申请理由，着重提出被申请人必须先行给付的事实根据。

    事实和理由：将申请人要求先予执行的标的的名称、数额（量）及给付方式写清楚。

        此致

        x x x 人民法院

申请人：（签名或盖章）
  
年   月  日

附：（有关法律关系、情况紧急证据材料）
    1.书证                        件；
    2.物证                        件；
    3.证人                        住址：