反诉人（本诉被告）：若是公民，应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话；若是法人或其他组织，应写明单位名称、住所以及法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

    被反诉人（本诉原告）：若是公民，应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话；若是法人或其他组织，应写明单位名称、住所以及法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

    案由：主要写明当事人之间讼争的法律关系及其争议。

    反诉请求：写明请求抵销或吞并本诉标的具体数额和方法。

    事实与理由：从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的正确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。

        此致

        x x x 人民法院

    附：本反诉状副本  份

反诉人（公民）：（签名或盖章）
法定代表人（法人或其它组织）：（盖章）
   
年   月   日